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Esterilidade / Infertilidade [voltar à Clínica Ginecologica]

 

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• Definição

Esterilidade é, por definição, a não ocorrência de gravidez decorrido pelo menos um ano de relações sexuais regulares e desprotegidas.
A probabilidade que um casal, sem problemas de fertilidade, tem de alcançar uma gravidez em cada ciclo natural, é cerca de 25 a 30%. Na população global, a percentagem de aborto espontâneo precoce e a de gravidez múltipla, é aproximadamente de 15% e 1-2%, respectivamente.

Os estudos epidemiológicos demonstram que, 15 % dos casais que tenham relações sexuais com regularidade e desprotegidas, não conseguem conceber ao fim de um ano. Destes, em cerca de 10%, a investigação não encontra nenhum factor causal (infertilidade idiopática). Ao longo de mais tempo alguns casos são resolvidos espontaneamente, outros necessitam de alguma intervenção médica ou cirúrgica e ainda outros terão de recorrer a uma Equipa especialista de técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA).
Esta entidade está a aumentar nos países desenvolvidos pensa-se que devido a factores relacionados com o estilo de vida actual: relações sexuais mais precoces e com maior número de parceiros, aumentando o risco de infecções de transmissão sexual; gravidezes planeadas em idades cada vez mais tardias; a obesidade; o tabagismo; o stress profissional…

As causas da Infertilidade são múltiplas, sendo frequente encontrarmos mais do que um factor responsável, pelo que um estudo completo do casal é fundamental para que se possa proceder ao tratamento adequado.

Nesta consulta especializada e com os meios que temos disponíveis em Portalegre, inicia-se o primeiro estudo entre a 1ª e a 2ª consulta, mediante a realização de uma história clínica completa orientada para a procura de antecedentes, uma exploração física e um protocolo laboratorial, para a identificação de sequelas patológicas que tenham afectado os órgãos reprodutores, o que nos permite um diagnóstico consentâneo e a eventual orientação terapêutica. Não raro, é necessário prosseguir para exames complementares de 2ª linha, como por exemplo, a histeroscopia e a laparoscopia diagnóstica, esta, complementada com cromotubação e biópsia do endométrio.

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• Diagnóstico

Elabora-se um Plano de Estudo (contribui para envolver e motivar o casal) com uma série de exames compartimentados de acordo com a possível origem orgânico-funcional da causa da infertilidade.

Os possíveis factores que terão de ser avaliados identificam-se como :

¤ Factor Cervico/Vaginal:

a) o exame físico com espéculo e a citologia permite identificar e corrigir, patologia malformativa ou infecciosa com eventual dismucorreia (impeditiva da ascensão dos espermatozóides) e identificar atipia endo/exocervical.

¤ Factor Ovárico/Glandular:

a) doseamentos hormonais – a avaliação sequencial identifica a oscilação adequada a um ciclo ovulatório ou a existência de patologia glandular extra-ovárica

b) registo da curva da temperatura basal, que varia com o efeito termogéneo da progesterona (justa e pós-ovulação)

c) monitorização ecográfica, morfológica e funcional do ciclo ovárico com diagnóstico de eventual patologia anexial e que, através do Doppler/color ou da fluxometria, vai permitir avaliar a vascularização do útero e ovários. Tal pode ser importante para o estudo funcional destes órgãos, mas também para descartar alguns achados patológicos, como é o caso dos quistos do ovário, adenomiose/fibromioma e varizes pélvicas. O nosso ecografo Siemens S2000 tem esta função e também possui as sondas 3 e 4D, que utilizamos sempre que necessário.

d) factores adversos: a idade, as doenças crónicas (diabetes, patologia tiroideia, hiperprolactininémia…) e oncológicas interferem com a reserva folicular.

¤ Factor Tubário/Peritoneal

a) Histerossalpingografia (HSG) – este exame radiológico, através da injecção dum produto de contraste, vai avaliar a cavidade uterina, a permeabilidade das trompas e a existência de uma má dispersão peritoneal (aderências). É uma alternativa à histeroscopia A patologia tubar é a principal indicação para a realização de uma Fecundação in Vitro.

b) Laparoscopia é a técnica por excelência para identificar a obstrução tubar por, aderências, endometriose ou infecções, que podem levar à perda de mobilidade das trompas e, assim, interferir com a sua capacidade para captar o óvulo no momento da ovulação.

• Factor Uterino/Endometrial

a) Histerossonossalpingografia (HSSG) – é uma ecografia endovaginal complementada com introdução de soro fisiológico para melhor visualização da cavidade uterina. É uma alternativa à histerossalpingografia no estudo das trompas quando esta estiver contra-indicada, e à histeroscopia quando esta não está disponível

b) Histeroscopia (HSC) – é um exame simples, rápido e eficaz com introdução de liquido, sob pressão, via fibra óptica/ transcervical, que vai permitir a observação do interior do útero e a realização de polipectomias, biópsias dirigidas (a análise da mucosa endometrial identifica endometrite, atipia ou assincronia de maturação) ou lise de aderências

¤ Factor Masculino

a). Teste pós-coital (teste de Hühner) - O teste pós-coital permite avaliar as características do muco cervical, assim como a quantidade e mobilidade dos espermatozóides em contacto com o mesmo. Este teste deve ser realizado na fase pré-ovulatória (10-14º dia do ciclo), pois o muco é então mais abundante e de melhor qualidade para transportar os espermatozóides.

b) Espermograma completo com espermocultura - é a análise microscópica, bioquímica e bacteriológica do esperma, que permite avaliar a concentração, a mobilidade e a morfologia dos espermatozóides e a inexistência de leucocitúria/piúria.

c) Avaliação andrológica/Biópsia testicular - Se os resultados do espermograma manifestam alterações, é fundamental que o homem seja avaliado numa Consulta de Andrologia, no sentido de pesquisar e/ou tratar essas alterações de acordo com a sua etiologia. Por vezes, será necessário esclarecer o processo da espermatogénese com uma biópsia testicular que permite fazer o diagnóstico diferencial entre causas excretoras e secretoras e indicar quais os casos passíveis dum ciclo de microinjecção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). O andrologista é um médico urologista que estuda os transtornos masculinos que podem influenciar a instalação da esterilidade (alterações seminais, disfunções sexuais). Mediante a realização de uma história clínica completa e de uma exploração física, orientadas para a procura de antecedentes e de sequelas patológicas que tenham podido afectar os testículos ou as vias seminais, estabelece-se em cada caso um diagnóstico e um prognóstico de fertilidade, assim como um tratamento (médico, cirúrgico ou através de técnicas de reprodução assistida).

¤ Factores múltiplos

a) Laparoscopia Diagnóstica - Esta intervenção é realizada no bloco operatório e sob anestesia geral. Permite uma visualização e caracterização directas dos órgãos genitais femininos – útero/ ovário/ trompa - e do peritoneu, assim como identifica algumas patologias que sejam as responsáveis por um processo anormal de concepção: é o caso de aderências entre os órgãos pélvicos, lesões de endometriose, ovários micropoliquisticos ou outras. Este exame é complementado com um teste de cromotubação tubar em que é introduzido um corante líquido através do colo uterino que irá encher o interior tubar e ser visualizado directamente a sair da fímbria tubar, confirmando ou não, a permeabilidade da trompa. Durante este exame, podem ser realizados alguns actos terapêuticos: libertação de aderências pélvicas, destruição de focos de endometriose, exérese de quistos do ovário ou de pequenos miomas.

¤ Factores genéticos

a) As alterações a nível genético podem ser causa de esterilidade ou de infertilidade, pelo que a sua adequada investigação deverá ser orientada para instituição idónea central.

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• Tratamentos na infertilidade Feminina

¤ Factor ovárico

a) a disovulação está na origem de grande parte dos casos de infertilidade e há vários esquemas de indução da ovulação que exigem uma vigilância hormonal e acompanhamento ecográfico. No Sindroma do Ovario Poliquístico (S.O.P.) a técnica de fulguração c/ destruição dos microquistos por via laparoscópica (drilling) é uma solução com vantagens.

¤ Factor uterino

a). Nas situações de infecção do endométrio - endometrite – recorre-se à terapêutica com antibióticos.
A presença de patologia intra-uterina (pólipos, miomas, sinéquias, septos, etc) impede a nidação do embrião à mucosa uterina. A cirurgia por via endoscópica - histeroscopia cirúrgica com utilização de Laser ou do versapoint – é uma alternativa em ascensão.

¤ Factor tubário

a) A cirurgia ou a obstrução tubar devido a laqueação, infecções ou endometriose, não vai permitir o encontro entre óvulos e espermatozóides, e consequentemente a ocorrência de concepção.
A presença de aderências pélvicas provocadas por cirurgias ou infecções locais, pode levar à perda de mobilidade das trompas que ficam sem capacidade para captar o óvulo no momento da ovulação.
A patologia tubar é a principal indicação para a realização de uma Fecundação in Vitro

¤ Factor cervical

a) Infecções, quistos ou cirurgias do colo do útero são situações que podem condicionar um muco hostil e assim dificultar a ascensão dos espermatozóides para a cavidade uterina.
Estes problemas podem resolver-se com terapêutica médica e/ou com Inseminação Intrauterina (IIU).

¤ Endometriose

A endometriose é uma doença, cuja etiologia (multifactorial...? imunológica...?) ainda está por definir e que se caracteriza pela presença de células endometriais intracavitárias uterinas em localizações ectópicas: miométrio, trompas, ovários, peritoneu, etc. Estas células são receptivas aos estímulos hormonais ováricos e durante a menstruação acumulam resíduos sanguíneos, podendo provocar dores (adenomiose) e formação de quistos nos ovários (endometriomas).
Obstruem e prejudicam a função tubária, ou ainda podem alterar a qualidade dos óvulos.
No tratamento da endometriose podem usar-se medicamentos que inibem a função do ovário (pílula, danazol, análogos da Gn-Rh) ou recorrer a terapêutica cirúrgica laparoscópica para exérese de quistos dos ovários e fulguração dos focos de endometriose.

A Fecundação in vitro é também uma indicação terapêutica nestas situações.

¤ Doenças endócrinológicas

terão de ser diagnosticadas e sujeitas aos tratamentos específicos recomendados

¤ Doenças oncológicas

Os tumores malignos dos quadrantes abdominais inferiores podem obrigar à castração ovárica conduzindo à esterilidade definitiva. Mesmo no cancro da mama é por vezes necessário realizar a ooforectomia bilateral, ficando a doente em menopausa.
A radioterapia da região pélvica e a quimioterapia podem provocar atrofia dos ovários, com destruição dos óvulos.
Como alternativa adoptam-se procedimentos de preservação dos gâmetas que poderão permitir a fertilidade feminina.

¤ Anomalias cromossómicas

Anomalias do cariótipo da mulher ou do homem além de provocar a falência ovárica prematura, podem ainda provocar falhas da implantação dos embriões, abortos de repetição ou anomalias embrio-fetais.
O cariótipo é um exame que permite analisar a constituição cromossómica de um indivíduo. É geralmente efectuado através de uma análise de sangue. Os estudos genéticos são uma área actualmente em constante investigação.

¤ Infertilidade idiopática

Por vezes no estudo efectuado nenhum factor causal é encontrado, no entanto, podem existir algumas anomalias que não são detectadas nos testes protocolados. A indicação para tratamento de Fecundação in Vitro é uma possibilidade e, nessa altura, podem detectar-se ovócitos de má qualidade, ausência de fecundação ou anomalias do desenvolvimento embrionário.

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• Tratamentos na infertilidade Masculina

A fertilidade masculina pode sofrer alterações quer por diminuição da quantidade e/ou qualidade dos espermatozóides, quer pela impossibilidade mecânica de depositar o esperma no fundo da vagina durante o coito (impotência eréctil, ausência de ejaculação).
Num casal estéril, a causa da esterilidade é masculina em cerca de 40% dos casos, feminina noutros 40% e mista, nos restantes 20%.

¤ Espermograma

Para avaliar o factor masculino será sempre incluída uma análise do esperma com espermocultura para determinar a quantidade de espermatozóides (concentração), assim como a qualidade do respectivo movimento (mobilidade) e da forma (morfologia) dos mesmos e descartar uma infecção seminal. Aceita-se como normal a presença de mais de 20 milhões de espermatozóides por mililitro de esperma, com um mínimo de 50% de formas móveis e progressivas, e pelo menos 30% das formas estruturalmente normais.

Um resultado anormal do ejaculado pode mostrar:

Azoospermia: ausência de espermatozóides

Oligospermia: diminuição do seu número

Teratospermia: diminuição da % de formas normais

Astenospermia: diminuição da mobilidade

Necrospermia: diminuição das formas vivas

Um resultado alterado nunca é conclusivo para o diagnóstico, sendo necessário a sua confirmação num segundo exame.
Se se confirmar a anomalia de causa masculina é de enviar o marido a uma consulta de Urologia / Andrologia.

Após estudos hormonais, genéticos e histológicos inicia-se as alternativas de tratamento:

Tratamentos médicos

- hormonais na patologia secretora
- antibióticos se infecção seminal

Tratamentos de criopreservação

- congelação de esperma antes de tratamentos oncológicos

Tratamentos cirúrgicos

- cirurgia andrológica com microcirurgia reparadora
- reparação das varizes das veias espermáticas
- cirurgia andrológica com aspiração de espermatozóides testiculares (TESA), para serem utilizados numa fecundação “in vitro”.

Técnicas de Reprodução Assistida

Deve-se considerar a possibilidade de realizar técnicas de reprodução assistida: inseminação artificial intra-uterina conjugal (IAC), fecundação “in vitro” (FIV) ou microinjecção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
Quando tal não seja possível, a única alternativa médica será recorrer a uma inseminação artificial com esperma de dador anónimo (IAD).

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